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鼻咽癌的问题解析

深圳博爱医院 2010-10-07 19:16 咨询 预约

鼻咽癌的问题解析
  鼻咽癌的发病率以中国的南方较高,如广东、广西、湖南等省,特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。据报道,居住在广东省中部以及操广东地方语的男性,其发病率为30/10万~50/10万。就全国而言,鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低,如最北方的发病率不高于2/10万~3/10万。
  鼻咽癌诊断
  鼻咽癌除注意以上临床表现外,应做如下检查:
  (一)前鼻孔镜检查鼻粘膜收敛后,经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部,能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。
  (二)间接鼻咽镜检查方法简便、实用。应依次检查鼻咽的各壁,注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝,要两侧相应部位对照观察,凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意。
  (三)纤维鼻咽镜检查进行纤维鼻咽镜检查可先用1%麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后将纤维镜从鼻腔插入,一面观察,一面向前推进,直到鼻咽腔。本法简便、镜子固定好,但后鼻孔和顶前壁观察不满意。
  (四)颈部活检对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行,术时应选择较早出现的硬实淋巴结,争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难,可在肿块处作楔形切取活检,切取组织时须有一定深度,并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。
  (五)细针穿刺抽吸这是一种简便易行,安心**的肿瘤诊断方法,近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞。鼻咽癌具体方法如下:
  1.鼻咽肿物穿刺:用7号长针头接于注射器上。口咽部麻醉后,在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内,抽取注射器使成负压,可在肿瘤内往返活动两次,将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。
  2.颈部肿块的细针穿刺:用7号或9号针头接于10m1注射器上。局部皮肤消毒后,选择穿刺点,沿肿瘤长轴方向进针,抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2~3次,取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。
  (六)EB病毒血清学检测目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗体滴度。前者敏感度较高,准确性较低;而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测,这对早期诊断有一定帮助。对IgA/VCA滴度1:40和/或IgA/EA滴度1:5的病例,即使鼻咽部未见异常,亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊,应定期随诊,必要时需作多次切片检查。
  (七)鼻咽侧位片、颅底片及CT检查每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片。疑及鼻旁窦,中耳或其他部位有侵犯者,应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描了解局部扩展情况,特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。
  (八)B型超声检查B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用,方法简便,无损伤性,病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查,了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。
  (九)磁共振成象检查由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等,用SE法显示T1、T2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌、上额窦癌等,并显示肿瘤与周围组织关系。
  鼻咽癌病因学
  流行病学调查提出鼻咽癌的病因可能与下列因素有关:①EB病毒感染。②环境与饮食:环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。在广东,调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中,镍含量亦高。动物实验表明,镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。也有报道食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素,且与食咸鱼的年龄,食用的期限、额度及烹调方法有关。③遗传因素:鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象,如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率,这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。
  1.原位癌:原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生,呈花蕾状或钉突状突向上皮下时,在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准,其次考虑组织学的排列和结构。因此,必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准,即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之正常上皮细胞,核浆比例增大,即其核面积不错增大。
  2.浸润癌
  (1)鼻咽癌微小浸润癌:是指基底膜被癌细胞破环,但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显,穿过基底膜呈浸润性生长。
  (2)鼻咽癌鳞状细胞癌:虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮,但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。欲诊断鳞状细胞癌,切片中必须具备鳞状分化的特征。所谓鳞状分化是指:①角化珠;②细胞内和细胞外的角化;③细胞间桥;④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮,细胞并不呈合体细胞样。根据癌细胞鳞状分化程度的高低,可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化三级。
  ①高度分化的鳞状细胞癌:大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌,或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润,有时也可见到个别散在的淋巴细胞。癌巢境界一般比较清楚,有时有完整的膜包绕。这型癌的问质多数是纤维组织型。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润,但浆细胞一般不太多。
  ②中度分化的鳞状细胞癌:是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和/或角化,不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润,巢周有多少不一的浆细胞,间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似,而与高度分化的鳞状细胞癌不同。
  ③低度分化的鳞状细胞癌:光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化,但是数量少。癌细胞核深染。核仁肥大,常带些嗜硷性的伊红染色。癌巢与间质的分界比较清楚,但也可与间质交错混杂在一起。癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润,间质可以呈多种类型,即淋巴类细胞丰富浸润型、肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪一类型的间质,每伴有数量不等的浆细胞浸润。
  (3)鼻咽癌腺癌:鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见,尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点,腺癌必须是发源于腺体者。
  ①高度分化的腺癌:癌实质与间质分界清楚,癌巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状;有的排列成高柱状导管样结构;有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构;有的为单纯腺癌。
  ②中分化腺癌:是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌结构的腺癌,它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。
  ③低分化的腺癌:癌组织中可见清楚的腺腔结构,数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆,Alcian蓝染色为弱阴性。
  (4)鼻咽癌泡状核细胞癌:大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好,因此独立为一型。所谓核的空泡状变,是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核内染色质较稀少,因而使核呈空泡状;染色质每不均等地粘附于核膜内面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌,必须在切片中找到75%以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25%的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌,将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75%以上的呈空泡状变的癌细胞,是因为如此才能显示它特有的生物学特性,即放射治疗后预后较好。
  (5)鼻咽癌未分化癌:癌细胞分布较弥散,常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小,短梭型、椭圆型或不规则型,脑浆少,略嗜碱性。核染色质增加,颗粒状或块状,有时可见核仁。
  鼻咽癌病理改变
  (一)鼻咽癌好发部位及大体形态鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部,其次为侧壁,发生于前壁及底壁者极为少见。鼻咽癌的大体形态分为五种,即结节型,菜花型、粘膜下型、浸润型和溃疡型。
  (二)鼻咽癌生长扩散规律鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部,可称之为局限型。随着肿瘤的生长,癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出,而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部,并可扩展到咽旁间隙,翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展,破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统,而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管,进入血液循环而转移至远处脏器。
  (三)鼻咽癌组织学分类
  鼻咽癌临床表现
  (一)鼻咽癌回吸性涕血早期可有出血症状,表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血。早期痰中或涕中**少量血丝,时有时无。晚期出血较多,可有鼻血。
  (二)鼻咽癌耳鸣、听力减退、耳内闭塞感鼻咽癌发生在鼻咽侧壁,侧窝或咽鼓管开口上唇时,肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降,还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。
  (三)鼻咽癌头痛为常见症状,占68.6%。可为首发症状或**症状。早期头痛部位不固定,间歇性。晚期则为持续性偏头痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神经血管反射引起,或是对三叉神经前列支末梢神经的刺激所致。晚期病人常是肿瘤破坏颅底,在颅内蔓延累及颅神经所引起。
  (四)鼻咽癌复视由于肿瘤侵犯外展神经,常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵,常引起向内斜视、复视,复视占6.2%~19%。常与三叉神经同时受损。
  (五)鼻咽癌面麻指面部皮肤麻木感,临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10%~27.9%。
  (六)鼻咽癌鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞。肿瘤较小时,鼻塞较轻,随着肿瘤长大,鼻塞加重,多为单侧性鼻塞。若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。
  (七)鼻咽癌颈部淋巴结转移症状鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移,约为60.3%~86.1%,其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%~75%)。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶,而颈部淋巴结转移是**的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小,并向粘膜下层组织内扩展有关。
  (八)鼻咽癌舌肌萎缩和伸舌偏斜鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管。使舌下神经受侵,引起伸舌偏向病侧,伴有病侧舌肌萎缩。
  (九)鼻咽癌眼险下垂、眼球固定与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。
  (十)鼻咽癌远处转移鼻咽癌的远处转移率约在4.8%~27%之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等,多器官同时转移多见。
  (十一)鼻咽癌伴发皮肌炎皮肌炎也可与鼻咽癌伴发,故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状,均应仔细检查鼻咽部。
  (十二)鼻咽癌停经作为鼻咽癌首发症状甚罕见,与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。
  鼻咽癌预后
  鼻咽癌的自然病程各病人之间差异很大。从初发症状到死亡的自然病程从3个月到l13个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。据国内外报道,放射治疗后5年生存率为8%~62%。随着放射治疗设备更新,放射治疗技术改进,鼻咽癌放射治疗后的5年生存率不断提高。上海医科大学肿瘤医院报告,1955年以前应用深度x线治疗,5年生存率为8%,1983年5年生存率为54%。鼻咽癌放疗后的局部复发和远处转移是病人死亡的主要原因,因此除了要改进放疗技术,提高放疗程果外,还要对鼻咽癌的生物学特性,鼻咽癌病人机体方面的因素以及肿瘤与病人机体相互作用等因素进行研究。根据病人机体鼻咽癌的生物学特性,在治疗上从放疗、化疗、手术治疗、免疫治疗、中医中药和其他治疗方法上综合考虑,选择和制定适宜的治疗方案,以进一步提高疗程。
  去病医疗鼻咽癌治疗方案
  一、复活列素系列药物
  以其独特的药理作用,使其成分在肿瘤周围形成高浓度区,控制癌细胞侵润和转移,破坏肿瘤细胞,抑制肿瘤生长,达到杀灭肿瘤细胞的目的。同时可改良症状,减轻放、化疗的毒副作用,保护脾胃,保护和改良骨髓造血功能,提高血液细胞成分。增强机体免功能而的抑制肿瘤的生长与发展,从而延长鼻咽癌病人的生命,提高生活质量。
  二、KT疗法
  在复活列素系列药物运用的基础上,配合小剂量的化疗药物进行鼻咽癌治疗,其副作用小,患者易于接受,效果理想。
  三、MT疗法
  是一种免疫导向鼻咽癌疗法,提高机体免疫力,抵抗肿瘤细胞侵蚀。其用法为每周一次,四次为一疗程,远期疗程佳。

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